Правильность оформления и ведения медицинской документации является одним из критериев качества медицинской помощи. Но довольно часто врачи не заполняют медицинские карты, считая их «ненужными бумажками». Очень распространён миф, что восстановить карту по памяти очень легко.
Но есть и другая крайность. С этим мы часто сталкиваемся в поликлиниках, когда карты ведутся так тщательно и скрупулёзно, что страдает качество медицинской помощи.
Так насколько важно ведение медицинской документации для судебных процессов?
Необходимо отметить, что дефекты оформления медицинской документации относятся к качеству медицинской помощи, а не к недостаткам оказания самих медицинских услуг. Эти понятия абсолютно разные. Понятие Критериев качества медицинской помощи шире правильности оказания медицинских услуг.
Таким образом, можно качественно оказать медицинские услуги, но оформить медицинскую документацию с дефектами и получить дополнительные нули к взысканию с клиники морального вреда и штрафа в размере 50% от взысканной суммы.
Какая самая распространённая ошибка?
Это о недостаточно информативные записи в медицинской карте. Именно по этим записям проводится судебно-медицинская экспертиза. А теперь представим ситуацию, когда суд получает заключение, что эксперты не могут оценить качество медицинских услуг из-за недостаточно информативных записей в карте. И тогда решение суда будет не в пользу медицинского учреждения, что вряд ли обрадует руководство данной клиники.
А сейчас вернёмся к восстановлению карты "по памяти". Насколько вы уверены, что кадровый состав клиники будет неизменным? И врач, который когда-то работал у вас согласится восстановить записи.
Как теперь вы понимаете, дефекты ведения медицинской документации имеют страгическое значение для разрешения дела, поскольку являются предметом экспертного исследования.
Отказ от предоставления медицинской документации также не являются правильным процессуальным решением, поскольку в данном случае суд оценит данное действие как уклонение от экспертизы и вынесет решение в пользу пациента.
Вывод один. Необходимо вести медицинские карты так, чтобы эксперту было достаточно информации для экспертного исследования и формирование выводов относительно диагноза, тактики лечения и правильности проведения самого лечения.
